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As doenças respiratórias crónicas, de que são exemplos a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e a fibrose pulmonar, têm importantes consequências negativas para os doentes, nomeadamente a dificuldade respiratória de agravamento progressivo e a limitação nas atividades diárias e na participação social e profissional, com perda de qualidade de vida. As exacerbações da doença respiratória crónica, por sua vez, aceleram o declínio clínico e funcional e são fatores de mau prognóstico e mortalidade.

A Reabilitação Respiratória (RR) é uma intervenção abrangente, no sentido em que não se confina à doença pulmonar, mas às várias repercussões físicas e psicológicas impostas pela doença respiratória, é interdisciplinar (nela intervêm equipas constituídas pelos médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, etc.). É dirigida às pessoas com doença respiratória crónica e inclui várias intervenções terapêuticas desenhadas individualmente para melhorar o desempenho físico e psicossocial e promover a adesão a longo prazo a comportamentos e estilos de vida que beneficiam a saúde¹.
Com as técnicas de controlo da respiração, os doentes aprendem a respirar melhor e, se têm acessos frequentes de tosse, aprendem a tossir de forma mais eficaz e a limpar os seus brônquios do muco que vai sendo produzido.

A autogestão da doença e do seu tratamento implicam, entre outros aspetos, que o doente aprende a identificar as exacerbações e a saber o que fazer em cada caso, nomeadamente a hidratar-se, a desobstruir os brônquios, a cumprir a terapêutica prescrita e já otimizada, a utilizar os broncodilatadores com uma boa técnica inalatória e as técnicas de limpeza das vias aéreas e até, em alguns casos, saber iniciar terapêutica antibiótica e corticoide, por forma a evitar o agravamento que leva a hospitalização.

Os benefícios do treino de exercício inserido em programas de RR capacitam os doentes a realizar as tarefas diárias que envolvem esforço físico, com menor dispneia e fadiga, maior autonomia e independência.

Um melhor controlo da doença, menor número de infeções respiratórias e de hospitalizações conduzem ainda à melhoria da qualidade de vida e ao aumento da esperança de vida.

A Reabilitação Respiratória é uma intervenção com demonstrada evidência científica² e é custo-eficaz³. O investimento na criação de novos centros/unidades de RR e no alargamento da capacidade dos já existentes é largamente compensada pelos benefícios acima descritos. A relação custo-eficácia da RR na DPOC é apenas ultrapassada pela vacinação antigripal e pela evicção tabágica³.

Situação da Reabilitação Respiratória em Portugal

É reconhecida a insuficiente resposta em programas de RR no panorama nacional. De acordo com os dados mais recentes, apenas 2% dos doentes com indicação para integrar programas de reabilitação têm acesso a eles⁴. Esta lacuna é explicada pelo reduzido número de centros, na sua maioria situados nas unidades hospitalares dos grandes centros urbanos e no litoral do país, limitando deste modo a acessibilidade e a adesão dos doentes que residem no restante território nacional⁵.

Por parte do doente, a gravidade da doença e a incapacidade dificultam a mobilidade, com perda de autonomia para a sua deslocação aos centros. As situações de défice económico limitam o acesso aos centros, o pagamento das taxas moderadores, a compra dos fármacos prescritos e o pagamento dos transportes para chegar aos centros / unidades de Reabilitação Respiratória. Residir longe das unidades de saúde e o isolamento social/familiar limitam igualmente o acesso aos programas de RR.

Um dos aspetos que tem maior impacto na saúde e na esperança de vida é a atividade física regular. A maior parte dos nossos doentes tem comportamento sedentário (exemplo: passar longas horas sentado durante o dia) e insuficientemente ativo (não atingir os níveis mínimos de atividade física preconizados para a população geral, por exemplo, caminhar em passo acelerado cerca de 20 a 30 minutos na maior parte dos dias da semana ou caminhar 8000 a 10000 passos/dia).
O sedentarismo associa-se ao aparecimento de diversas doenças como certos tipos de cancro - mama e cólon - doenças cardio e cerebrovasculares, obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e segundo a OMS, contribui para 10% dos casos de mortalidade prematura^6-8.

Na perspetiva do doente que sente a sua capacidade física limitada pela dispneia e pelo descondicionamento físico, não é fácil passar a ser mais ativo por iniciativa própria, já que receia os sintomas e as eventuais complicações do exercício realizado sem supervisão de um profissional de saúde. Nos programas de Reabilitação Respiratória, os doentes adquirem capacidade para retomar uma vida ativa e o incentivo a manterem esse comportamento, com benefícios significativos, nomeadamente, na dessensibilização à dispneia⁹.

Quais as estratégias possíveis para alargar os programas de RR a todos os doentes que deles poderão beneficiar?

Pelos aspetos acima expostos, para aumentar a oferta de programas de Reabilitação Respiratória será necessário dotar os centros já existentes de maior capacidade de resposta, alocando mais profissionais, espaços e equipamentos. Mas é igualmente necessário, a montante, investir na formação dos profissionais na área da Reabilitação Respiratória, nomeadamente os médicos especialistas em Pneumologia, Fisiatria e Medicina Geral e Familiar¹⁰.

De forma análoga, os curricula académicos dos vários profissionais que compõem as equipas de Reabilitação (Medicina, Fisioterapia, Enfermagem, Psicologia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Nutrição, etc.) devem incluir conteúdos sobre a Reabilitação Respiratória¹⁰.

Para além de ser necessário aumentar a oferta da RR nos centros hospitalares é crucial que esta seja alargada aos centros de proximidade na comunidade¹¹ e aos Cuidados de Saúde Primários, sendo incontornável a necessidade do médico de família assumir a gestão integrada dos doentes respiratórios crónicos, à semelhança do que já acontece com outras patologias crónicas¹². Dada a distribuição dosCuidados de Saúde Primários em todo o território nacional, a existência de uma unidade de reabilitação respiratória em cada agrupamento dos centros de saúde (ACeS) permitirá alargar a oferta da RR e aumentar significativamente o acesso dos doentes a estes programas.

A implementação da RR nos Cuidados Hospitalares e nos Cuidados de Saúde Primários poderá ser iniciada com programas simples "low-cost" recorrendo a materiais simples, de que são exemplos, pequenos pesos (garrafas cheias de areia), cadeira para os exercícios de sentar e levantar e um conjunto de outros exercícios funcionais como caminhar num corredor ou subir e descer escadas ou simular as atividades da vida diária¹³. A simplicidade destes recursos não dispensa a elevada competência dos profissionais que intervêm com os doentes.

Os programas deverão ser dirigidos pelo médico que faz a avaliação inicial e os referencia para esta intervenção, supervisionando a sua implementação. A equipa ideal com todos os profissionais acima referidos, não é, em muitos casos, possível de assegurar. Por outro lado, um programa de RR também não se esgota na intervenção de um único profissional, sendo a equipa mínima constituída pelo médico, o fisioterapeuta e o enfermeiro¹⁴.

A avaliação inicial dos candidatos para referenciação aos programas de RR inclui o diagnóstico da doença respiratória (exemplo: bronquiectasias, DPOC) e dos fatores limitantes (exemplo: broncorreia, dispneia de esforço, idas frequentes ao serviço de urgência e internamentos) e a avaliação do risco cardiovascular (exemplo, ECG, SCORE e prova de esforço).

A avaliação dos resultados dos programas de RR compara os testes e questionários finais com os iniciais, nomeadamente quanto aos ganhos objetivos como a capacidade para o exercício (exemplo, prova de marcha dos 6 minutos, teste de sentar e levantar em 30 segundos e a prova de esforço cardiorrespiratória), e os ganhos subjetivos como a dispneia (exemplo, mMRC) o impacto nas atividades da vida diária (exemplo, escala do London Chest Activity of Daily Living) ou o impacto da doença no estado de saúde (exemplo, COPD Assessment Test).

A referenciação dos portadores de doença respiratória para os programas de RR deve ser feita de acordo com a gravidade da doença e a presença de comorbilidades complexas, o que significa reservar para os centros hospitalares os doentes mais graves e complexos e alocar os programas de RR nos casos menos graves para os centros da comunidade e os Cuidados de Saúde Primários. Uma boa comunicação entre os diferentes níveis de cuidados facilita o percurso dos doentes e a sua transição de acordo com o local mais adequado.

Os doentes graves que não se podem deslocar facilmente poderão beneficiar da intervenção no domicílio de equipas de reabilitação¹⁵, provenientes, nomeadamente, das unidades de saúde familiar ou da rede nacional de cuidados continuados integrados¹⁶.

Os doentes mais autónomos, mas a residir longe dos centros, poderão beneficiar de uma integração breve nos programas de RR nos centros e posteriormente manter estes programas no domicílio, sendo monitorizados à distância a partir dos centros, por telerreabilitação¹⁷.

Por último, e pela sua importância, a manutenção da atividade física regular após completar os programas de RR, com os benefícios para a saúde acima referidos, poderá ser viabilizada pela comunidade em que o doente se insere, como são exemplo, as caminhadas organizadas pelos pelouros do desporto das câmaras municipais e juntas de freguesia, os ginásios, as atividades aquáticas em piscinas, os parques e outros espaços públicos equipados com aparelhos de ginástica¹¹. Ser fisicamente ativo facilita a participação em todas as componentes da vida, com maior realização pessoal e socioprofissional.

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3. Vogiatzis I, Rochester C, Spruit M, et al, on behalf of the American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force on Policy in Pulmonary Rehabilitation. Increasing implementation and delivery of pulmonary rehabilitation: key messages from the new ATS/ERS policy statement. Eur Respir J 2016,47:1336-1341; DOI: 10.1183/13993003.02151-2015.
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Artigo elaborado por Fátima Rodrigues - Pneumologista, Unidade de Reabilitação Respiratória do Serviço de Pneumologia, polo Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar e Universitário Lisboa Norte; Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL); Investigadora do Instituto de Saúde Ambiental da FMUL, unidade de investigação da Fundação para a Ciência e Tecnologia.