A tuberculose constitui, no início do século XXI, um dos maiores problemas mundiais de saúde pública tendo sido declarada uma emergência pela Organização Mundial de Saúde. Morrem mais pessoas por tuberculose em todo o mundo, do que por qualquer outra doença infecciosa curável. Calcula-se que a cada ano que passa, surjam mais 9 milhões de casos de tuberculose e que destes, 1,8 milhões acabem por morrer. Esta é uma situação particularmente grave se pensarmos que se trata de uma doença curável e cujo tratamento custa apenas 20 euros. Apresenta uma grande assimetria mundial. É na Ásia, África e Europa de leste que apresenta os mais altos valores de taxa de incidência (aparecimento de novos casos) (mapa 1).

Mapa 1: Incidência de tuberculose no mundo. Dados OMS 2006.

A tuberculose surge com manifestações mais graves, mais difíceis de diagnosticar e tratar particularmente entre os grupos de doentes imunodeprimidos.

Outro problema que tem vindo a surgir asssociado ao tratamento da tuberculose, tem sido o aparecimento de estirpes de Mycobacterium tuberculosis resistentes aos tratamentos, o que a torna mais difícil ou mesmo impossível de tratar quando é resistente a todos os fármacos que temos disponíveis.

Em Portugal, a tuberculose constitui ainda um problema grave, apesar de termos vindo a assistir a uma diminuição gradual do seu número no país. Em cada 100 mil portugueses, 27 ficaram doentes com tuberculose durante o ano 2007.

O agente responsável pela tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis, também chamado bacilo da tuberculose ou bacilo de Koch (BK).

A tuberculose transmite-se de pessoa a pessoa por via aérea e por isso regra geral, só são contagiosas as pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea. Cada vez que um destes doentes tosse, fala, ri, canta ou espirra, liberta pequenas gotículas que transportam o bacilo de Koch. Estas gotículas são invisíveis a olho nu e podem ficar em suspensão no ar ambiente durante várias horas, particularmente se o doente estiver em local não ventilado. A probabilidade de se ser infectado com o bacilo de Koch, depende do número de gotículas infecciosas no ar, do tempo e local de exposição e da susceptibilidade do indivíduo exposto nesse ambiente.

Sendo a tuberculose uma doença de transmissão inalatória, devemos evitar contactos respiratórios próximos não protegidos, com pessoas que têm tuberculose em fase contagiosa, essencialmente se estes não estiverem a tomar medicação, ou se a tomam de uma forma irregular. Perante a impossibilidade de se evitar o contacto com a pessoa doente deve-se ter cuidado com o local onde esse vai ocorrer. Os locais de contacto devem ser arejados e expostos à luz solar, pois o bacilo da tuberculose é muito sensível á acção dos raios ultravioleta. Em locais não ventilados deve-se sempre utilizar máscara.

Como a transmissão não ocorre por via digestiva, genital ou cutânea não se justifica a separação da louça dos doentes.

Não, apenas os doentes com tuberculose pulmonar ou das vias aéreas superiores são contagiosos. Estes doentes são habitualmente bacilíferos – contêm bacilos na expectoração. São estes que ao tossir, falar ou espirrar eliminam os bacilos para o ar.

Habitualmente, se o doente tomar a medicação conforme a prescrição do médico, ao fim dos primeiros 15 dias começa a reduzir o risco de contagiosidade. O médico vai avaliando esse risco através de análises à expectoração que vai permitindo a contagem desses bacilos e a análise da sua viabilidade (se se multiplicam). É perante esses dados que o médico pode garantir que o doente já não está contagioso e que pode retomar a sua vida social.

O doente com tuberculose pulmonar ou das vias aéreas liberta bacilos para o ar ao tossir, falar, espirrar, cantar ou rir. Esses bacilos que ficam no ar entram no organismo dos contactos através da respiração. Ao inalar o ar com bacilos, estes vão alcançar e depositar-se nos pulmões.

Nessa altura podem ocorrer três situações. As defesas imunitárias conseguem eliminar os bacilos e o indivíduo fica saudável ou os bacilos vencem as defesas do organismo evoluindo para doença com o aparecimento de sintomas como tosse, expectoração prolongada, emagrecimento, sudorese nocturna ou febrícula de predomínio vespertino (ao fim do dia).

Numa terceira alternativa as nossas defesas não conseguem eliminar eficazmente o bacilo, mas conseguem mantê-lo inactivo no interior do organismo. Esta situação pode durar anos, ou mesmo o resto da vida. Estes indivíduos estão saudáveis, não estão doentes, não são contagiantes, mas têm uma probabilidade de 10% de vir a ficar doentes alguma vez na sua vida, sendo esse risco maior nos dois anos a seguir à infecção. Esta situação é chamada tuberculose latente.

É muito importante o rastreio dos contactos próximos dos doentes com tuberculose, particularmente daqueles com tuberculose pulmonar ou das vias aéreas superiores, as formas contagiosas da doença.

Além de possibilitar a detecção de novos casos de tuberculose, o rastreio permite também diagnosticar os casos de tuberculose (infecção) latente e tratá-los, estando demonstrada a eficácia desta actuação. Dos procedimentos do rastreio faz parte (1) averiguar a existência de queixas, (2) realizar radiografia pulmonar, (3) prova tuberculínica ou de Mantoux e (4) em algumas situações um teste sanguíneo, o doseamento do interferon gama.

A tuberculose tem habitualmente uma apresentação clínica insidiosa, que se vai instalando sem que o doente se aperceba ou valorize os sintomas. Esta situação vai surgindo ao longo de dias, semanas ou mesmo meses.

São queixas frequentes o cansaço, falta de apetite, emagrecimento, sudorese nocturna e febrícula (37,5ºC) de predomínio ao fim do dia. As restantes queixas estão relacionadas com o órgão que está envolvido. No caso da tuberculose pulmonar (a mais frequente) associa-se tosse que pode inicialmente ser seca ou com expectoração podendo ou não conter sangue.

O diagnóstico de tuberculose é bacteriológico, com identificação do Mycobacterium tuberculosis. Quando há suspeita de doença é efectuada colheita do líquido biológico (expectoração, urina, liquido pleural, liquido pericárdio) ou tecido suspeito que é analisado ao microscópio com coloração de Ziehl-Nielsen – exame directo.

De seguida procede-se ao exame cultural que vai permitir a identificação do Mycobacterium tuberculosis e analisar a sensibilidade aos antibióticos (antibacilares) utilizados no tratamento da tuberculose. Este exame demora em média 2 a 6 semanas.

Com o desenvolvimento de técnicas de biologia molecular pode ser feita a identificação de material genético do Mycobacterium tuberculosis nos produtos estudados.

Os medicamentos (anti-bacilares) mais eficazes e mais vezes utilizados são administrados por via oral, sob a forma de comprimidos, cápsulas ou xaropes.

A duração mínima do tratamento são seis meses, embora a duração total varie em função do órgão envolvido, evolução ou gravidade da doença, podendo ser superior a um ano.

Podem existir interferências entre os anti-bacilares e outros medicamentos (pílula anti-concepcional, anti-diabéticos, anti-epilépticos, anti-coagulantes, metadona, etc...), que devem ser tidas em conta pelo médico que segue o doente.

O tratamento correcto e eficaz leva a uma cura em mais de 95% dos casos. É fundamental o rigoroso cumprimento da medicação pelo tempo total estipulado, caso contrário pode haver desenvolvimento de resistência aos antibacilares.

O tratamento da tuberculose é bem conhecido e eficaz na grande maioria dos casos, tanto mais quanto mais rápido for o início do tratamento e quanto mais rigoroso for o seu cumprimento. No entanto, a tuberculose é uma doença contagiosa que pode ser grave e mesmo mortal, principalmente nos doentes mais debilitados, naqueles que cumprem irregularmente o tratamento ou que o abandonem antes do fim previsto ou se o diagnostico é feito muito tardiamente.

A maioria dos casos de tuberculose é tratada em regime de ambulatório nas consultas de tuberculose nos Centros de Saúde ou nos Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP) da sua área de residência, sem necessidade de internamento. O internamento é habitualmente proposto sempre que as condições clínicas o exijam, pela gravidade da doença e/ou mau estado geral do doente e nos doentes contagiosos sem condições sociais/psicológicas para restrição do contágio ou cumprimento da medicação prescrita.

Todos os doentes são preferencialmente tratados em regime de toma observada directamente (TOD), o que significa que o doente se dirige diariamente ao local onde é efectuada a consulta de tuberculose ou numa unidade de saúde onde seja possível efectuar TOD para a administração da terapêutica. A TOD permite não só a confirmação do rigoroso cumprimento da medicação, como a avaliação dos efeitos secundários da mesma.

Na grande maioria dos casos a tuberculose manifesta-se no pulmão, até porque o contacto do bacilo com o organismo é feita por via inalatória. No entanto outros órgãos podem ser afectados – gânglios, meninges, pericárdio, ossos, rins, pele, intestinos, entre outros. Estas manifestações são extra-pulmonares. As formas extra-pulmonares da doença não são, regra geral, contagiantes.

A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin) tem utilidade na prevenção das formas graves e disseminadas na criança, apesar de não evitar o contágio ou mesmo o desenvolvimento de doença. Todos os recém nascidos devem por isso, ser vacinados.

A revacinação ao longo da vida não aumenta o grau de protecção não sendo por isso aconselhada.

Todos os anos, se celebra, a 24 de Março, o dia em que o Dr. Robert Koch, em 1882, descobriu a causa da Tuberculose, o bacilo da TB. Foi o primeiro passo para a cura da TB.

Para o diagnóstico de tuberculose infecção latente (estado em que o bacilo está adormecido, não estando a causar doença) é necessária a pesquisa de sintomas sugestivos de tuberculose, a realização de uma radiografia pulmonar, um teste tuberculínico (ou teste de Mantoux) e em algumas situações do doseamento de interferon gama.

Numa primeira fase, o médico exclui tuberculose activa (doença) através da exclusão de sintomas sugestivos de doença e perante um exame físico e uma radiografia pulmonar normais. O diagnóstico de tuberculose infecção latente é dado através dos dois outros testes, o teste tuberculinico e o doseamento do interferon gama que permitem identificar a existência de memória imunológica nas nossas células de defesa contra o bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis).

Esta informação, aliada a uma história de exposição recente a doente com tuberculose, pode torná-lo elegível a iniciar um tratamento que vá prevenir a evolução da infecção para tuberculose activa.