O pneumotórax consiste no aparecimento anormal de ar entre o pulmão e a pleura parietal que é a membrana que reveste a parede interna do tórax (Fig. nº1 e 2). O ar localizado entre o pulmão e a parede torácica provoca um aumento da pressão na cavidade torácica, comprime o pulmão, podendo causar dificuldades respiratórias. Se o ar continuar a aumentar pode provocar o chamado pneumotórax hipertensivo, implicando o desvio do coração e restantes estruturas do mediastino para o lado contra-lateral. Em casos mais graves verificam-se alterações da função cardíaca, incluindo a paragem cardíaca (Fig. nº3).

Fig nº 1 - Pneumotórax à direita

Fig nº 2 - Pneumotórax localizado na base direita

Fig nº 3 - Pneumotórax hipertensivo

O pneumotórax primário ou espontâneo pode surgir sem nenhum factor externo desencadeante, é mais frequente nos jovens altos, magros, do sexo masculino e com um predomínio nos fumadores de 6:1 em relação à população não fumadora.

O pneumotórax secundário é consequência de uma patologia pulmonar aguda ou crónica, como por exemplo as pneumonias graves, a tuberculose, a pneumonia pneumocystis no HIV, os tumores do pulmão, o mesotelioma, a asma brônquica, a bronquite crónica e mais frequentemente no enfisema bolhoso com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Também pode ser consequência de doenças mais raras como a sarcoidose, a linfangioleiomiomatose, síndrome de Enler-Danlos. e a granulomatose de Wegener`s. No pneumotórax secundário a incidência tem um predomínio nos homens, fumadores e quando a patologia pulmonar é grave, podemos estar perante uma situação de risco de vida.

Os traumatismos torácicos são também uma causa frequente de pneumotórax secundário. Nestes casos o ar entra para o espaço pleural através da parede torácica, no caso dos traumatismos torácicos penetrantes ou por lesão do pulmão por exemplo por uma costela partida.

O pneumotórax iatrogénico pode ser consequência de técnicas médicas nomeadamente a colocação de cateteres venosos centrais, pacemakers, ou a ventilação invasiva, principalmente se for prolongada e o doente tiver patologia pulmonar subjacente.

Há ainda o caso particular do pneumotórax neonatal, que surge em recém-nascidos normalmente prematuros com pulmões imaturos.

- Dor torácica referida em 90% dos casos, que muitas vezes aparece subitamente

- Dispneia que frequentemente acompanha a dor torácica (80% dos casos)

- Tosse também é frequente no pneumotórax

- Cansaço mais fácil devido ao colapso do pulmão diminuindo a capacidade respiratória.

Em regra estes sintomas variam conforme a dimensão do pneumotórax ou seja depende do volume de ar que se acumula e da pressão atingida na cavidade pleural, podendo culminar no caso extremo já referido que é o pneumotórax hipertensivo.

No exame clínico podemos encontrar enfisema subcutâneo, diminuição do movimento respiratório no hemitórax afectado, diminuição das transmissões vocais, hiperressonância à percurssão e diminuição do murmúrio vesicular à auscultação.

O exame complementar de diagnóstico mais simples e com grande capacidade diagnóstica no pneumotórax é a radiografia simples do tórax. Actualmente é realizada por rotina a tomografia axial computorizada (TAC) porque nos permite o eventual diagnóstico de patologias subjacentes, nomeadamente o enfisema bolhoso, pneumonias, neoplasias torácicas e outras patologias pulmonares, que poderá ser decisivo na opção terapêutica.

No tratamento do pneumotórax a primeira opção terapêutica consiste na remoção do ar contido na cavidade pleural através da colocação de um dreno torácico que se introduz no espaço pleural (Fig. nº 4). Se o pulmão expandir completamente retira-se a drenagem e se for um primeiro episódio de pneumotórax, sabendo que 50 a 70% dos doentes não recidivam consideramos o doente tratado.

Em casos de pneumotórax muito pequeno pode-se optar por uma atitude expectante, aconselhando repouso ao doente, na presunção do ar poder ser reabsorvido sem intervenção médica. Outra opção, quando o pneumotorax é pequeno, consiste na aspiração do ar da cavidade pleural através de uma agulha inserida na cavidade torácica.

Fig. nº 4 - Hemopneumotórax secundário drenado em doente com Síndrome de Enler-Danlos.

Se o pneumotórax não resolver com estas primeiras abordagens médicas consideramos a existência de fistula bronco - pleural que não encerrou espontaneamente e, nestes casos a opção cirúrgica é a mais adequada.

A indicação e opções terapêuticas cirúrgicas têm-se baseado na classificação de Vanderschueren que classificou o pneumotórax em quatro estádios (Quadro nº 1).

Estádio I - sem anomalias endoscópicas

Estádio II - aderências pleuropulmonares

Estádio III - bolhas de enfisema inferiores a 2 cm

Estádio IV - bolhas de enfisema superiores a 2 cm

No caso do estádio I normalmente optamos pela drenagem pleural. Nos casos de fístula persistente num período superior a quatro dias após inserção do dreno pleural, no pneumotórax recidivante, se houve um pneumotórax contralateral prévio, no pneumotórax bilateral ou quando os doentes têm profissões de risco nomeadamente militares, profissionais da aeronáutica, atletas ou doentes que residam em áreas remotas com acesso difícil a cuidados médicos optamos pela cirurgia .

Actualmente os estádios II III e IV da Classificação de Vanderschueren são tratados eficazmente usando como via de abordagem. a Cirurgia Torácica Video Assistida (CTVA). A toracotomia, mesmo a sub-axilar só é realizada nos casos de grandes aderências pleurais que não permitem a abordagem videoassistida.

A CTVA, em regra, implica três portas de entrada (Fig nº 5) por onde se introduzem uma câmara e os instrumentos cirúrgicos apropriados.

Fig nº 5 - Portas de entrada mais frequentes na CTVA

Com a câmara o cirurgião localiza as bolhas de enfisema normalmente apicais (Fig nº 7), que são ressecadas com suturas mecânicas. No caso de uma fístula bronco pleural também procedemos ao seu encerramento com suturas mecânicas (Fig nº 8).

Por último o cirurgião deve proceder à realização da pleurodese cirúrgica, através de uma pleurectomia apical, que consiste na ressecção de pleura parietal no ápex do hemitórax provocando uma reacção de cicatrização que vai fazer com que o pulmão fique aderente à parede torácica (Fig nº 9)

Alguns cirurgiões optam pelo abrasão pleural provocando manualmente um abrasão da pleura parietal mas na nossa experiência a opção da pleurectomia apical tem melhores resultados.

Fig nº 6 - Hemitórax vizualizado por VATS

Fig nº 7 - Bolhas de enfisema apicais

Fig nº 8 - Ressecção de bolhas de enfisema

Fig nº 9 - Pleurectomia apical

Outro tipo de pleurodese é a química que consiste na aplicação na pleura de talco ou outros fármacos como a Doxyciclina e que é realizada principalmente por pneumologistas de intervenção nos casos de Estadio I e II da classificação de Vanderschueren.

Na nossa prática cirúrgica apenas realizamos a pleurodese química nos casos de pneumotórax secundário em doentes idosos com enfisema bolhoso e DPOC muito graves ou nos casos de etiologia neoplásica.

Em conclusão, a terapêutica cirúrgica do pneumotórax está indicada nos estadio II, III e IV da classificação de Vanderschueren. Também operamos os estadio I nos casos de fístula persistente num período superior a quatro dias após inserção do dreno pleural, no pneumotórax recidivante, se houve um pneumotórax contralateral prévio, no pneumotórax bilateral ou quando os doentes têm profissões de risco. Actualmente práticamente todos os doentes são operados por CTVA e a técnica utilizada consiste na ressecção de bolhas de enfisema e pleurectomia apical parcial. Quando não existem bolhas de enfisema nomeadamente nos Estadios I e II da Classificação de Vanderschueren deve ser realizada uma pleurectomia parcial mais alargada.