O objectivo dos inaladores é conduzir o/os fármacos compatíveis com essa forma de administração até aos brônquios, local onde a sua acção farmacológica se irá sentir.

Como se compreende tecnicamente é muito mais difícil do que tomar um comprimido, por isso mesmo, a técnica do seu uso deverá ser observada sempre e com rigor.

É um princípio muito antigo, (a inalação de fumos de ervas secas, do tabaco, as fumigações etc.) usado por várias civilizações antes de Cristo, mas só nos anos 50 do século passado começou a ser usado cientificamente, primeiro utilizando aminas simpaticomiméticas e mais tarde usado para corticóides, devidamente preparados para essa via de administração.

Hoje, os inaladores são veículos de medicamentos extraordinariamente potentes para o tratamento das doenças obstrutivas do pulmão, como já dissemos em particular na Asma e na DPOC.

Fundamentalmente são dois os grandes grupos de inaladores: os primeiros, mais antigos e daí serem mais conhecidos, são os "sprays", que tem a designação técnica de "pressure metered dose inhalers" ou inaladores pressurizados, em abreviatura pMDIs. O segundo grupo designado por inaladores de pó seco, conhecidos tecnicamente por Dry Powder Inhalers -DPIs.

De cada um existem vários modelos, que servem de suporte para substâncias diversas, embora todas com a mesma finalidade que é a de conduzir ao interior dos brônquios, substâncias de excelente qualidade, em quantidades ínfimas, mas capazes de efeitos extraordinários.

A diferença básica reside no funcionamento, já que os DPIs surgem em consequência da limitação ao uso de gases propalentes essenciais ao funcionamento dos "sprays". Todos se lembram da proibição de certos gases utilizados para esse fim, que foram substituídos por outros, que no caso de alguns fármacos se revelaram incompatíveis para uma boa acção terapêutica.

O melhor inalador é aquele com o qual o doente tira melhor proveito do seu uso. A criação de novos modelos é a resposta ao facto de não haver um que seja de facto universal, sem defeitos e capaz de ser manuseado por toda a gente.

O que se verifica no uso destes aparelhos, é que os doentes mais novos têm mais habilidade para os manusear, enquanto as gerações mais velhas, tem enormes dificuldades.

Curiosamente o pMDI é mais requisitado, e é interessante ouvir as razões porque os doentes o preferem, sendo a primeira o facto de saber que lá dentro há qualquer coisa, que é o "spray"que o doente inala, mas que pode observar quando pressuriza o dispositivo. Essa certeza é importante. Também o peso da tradição é forte. Não nos esqueçamos que os pMDI existem desde os anos 50/60 do século passado, e se existem é porque ainda tem validade.

Tanto um como outro modelo tem regras para a sua utilização, que nem sempre são devidamente observadas, o que leva a que não se tire o melhor proveito desses inaladores.

As regras básicas da inalação tem a ver com uma expiração profunda antes de inalar, uma inspiração profunda no acto da inalação, seguida de uma apneia de 8 a 10 segundos, para que as partículas finíssimas dos produtos em causa, tenham tempo de atingir o mais profundo possível na árvore brônquica.

Depois disto os pMDI e os DPI tem as suas regras próprias não só do tipo, mas também de cada modelo, e que o doente tem de saber com rigor.

É por isso que não há desculpa para quem prescreve e não ensina como se faz. São aparelhos caros, alguns mesmo muito caros, e não há lógica que para além desse peso material, o doente não retire dele o benefício que o seu médico prescritor espera.

Fundamentalmente utilizamos aminas simpaticomiméticas, cada vez mais selectivas no que toca a efeitos indesejáveis, de acção imediata, utilizadas na terapêutica de recurso, como o Salbutamol, a Terbutalina, Albuterol, etc. Mais recentemente, são usados também as aminas de longa acção, como o Formoterol e o Salmeterol, e ainda os corticóides preparados para uso inalatório, caso da Beclometasona, Fluticasona e o Budesonido.

Qualquer um destes produtos pode ser usado quer em pMDI, quer em DPI, e a verdade é que cada vez se observa uma preocupação em ter os mesmos produtos nas duas modalidades, porque os doentes muitas vezes não se adaptam a novos aparelhos.

Também são usadas as combinações de um broncodilatador com um corticóide, preferencialmente em DPI, mas também existem em pMDI, com novas técnicas de fabrico, que utilizam moléculas mais pequenas, por isso com menores quantidades de produto, e que conseguem obter resultados muito interessantes.

É claro que não podemos classificar os inaladores em melhores e piores. Cada um tem as suas vantagens, em relação aos anteriores, senão não seriam lançados no mercado.

De uma maneira geral os pMDIs são os mais usados e por isso terão um maior número de adeptos, embora como já foi dito atrás, só uma pequena percentagem consiga tirar deles o melhor rendimento. Também genericamente estão associados a medicação de emergência, e por isso muito vulgarizados.

Convém, todavia, não esquecer que a dose disponível em cada inalação, sai do aparelho a uma velocidade aproximada de 130 Km/hora, e a capacidade normal de inspiração do doente anda pelos 30 Km/hora, o que representa um choque dinâmico quase sempre originando grande desperdício.

Outro aspecto nem sempre bem observado é o agitar do aparelho. Não nos podemos esquecer que dentro do recipiente estão 5 produtos diferentes, não miscíveis, e que por isso mesmo necessitam dessa agitação para criar moléculas terapeuticamente activas.

Por sua vez os DPIs, que são comandados pelo utilizador, através da sua capacidade inspiratória, tem também os seus adeptos, sobretudo porque não necessitam de movimentos coordenados, e daí menos falhas. Todavia nem todos os "devices" são de fácil manejo, o que vai criar dificuldades a quem tem de usar mais que um desses aparelhos, no seu tratamento.

Das regras do seu uso, falaremos mais à frente.

Claro que seria uma excelente ideia, se existisse um modelo que fosse de muito fácil manejo, acessível a todos, e compatível com todos os produtos que compõe o arsenal disponível para esta via de administração.

Não é o caso presente, pelo que as regras para o uso de cada aparelho devem estar sempre presentes no doente, que por uma acção rotineira tem tendência a facilitar, e por isso a desperdiçar parte do produto disponível.

Também o médico deve ser o primeiro a inteirar-se dos passos necessários para um bom desempenho, para assim saber ensinar o seu doente.

Também é justo assinalar o empenho da industria farmacêutica em tentar conseguir um "device" superior. Cada um que é lançado no mercado, é um pouco melhor que os anteriores, mas... nem sempre o que parece óbvio é bem aceite pelos utilizadores.

Vamos imaginar um vulgar pMDI, e vamos tentar seguir os passos para se obter uma boa "performance". O primeiro passo, como é óbvio, consiste no retirar da tampa.

Depois, deve agitar-se para se conseguir a homogeneização. Dentro do contentor estão: o produto farmacologicamente activo, um antioxidante, um surfactante, o gás propalente, e o agitador (normalmente pequenas esférulas de silicone), vão constituir-se num produto final, que será inalado pelo utilizador. Caso não se verifique essa homogeneização, vai acontecer que o doente pode inalar uma quantidade desequilibrada do fármaco em causa, e ter uma reacção despropositada, quase sempre com sintomas demasiado desagradáveis, como taquicardia, agitação, ansiedade, etc.

A fase seguinte vai preparar o doente para receber a dose que o aparelho vai libertar. Para isso, como é lógico, deve fazer-se antecipadamente uma expiração levemente forçada, para que a inalação possa ser recebida sem conflito na árvore brônquica.

O passo seguinte é a colocação do aparelho na boca. Esta deve ficar adaptada completamente ao bocal, para que não hajam perdas.

Em seguida o doente deve concentrar-se no passo mais importante da inalação que é a pressurização ("puff") com a boca fechada e que tem de coincidir com uma inspiração decidida e prolongada, e que teoricamente deverá conduzir o produto final da inalação para o interior da árvore brônquica.

Após essa operação o doente deve manter-se em apneia cerca de 8 a 10 segundos, que podem ser contados pelo doente (mentalmente), e que é muito importante, pois corresponde á deposição particular, nos respectivos receptores.

Uma expiração precoce, pode expulsar para o exterior o produto em causa, por isso no fim da apneia, o movimento expiratório que se segue deve ser feito lentamente.

Por fim, e não menos importante, deve colocar-se a tampa e guardar o inalador no local habitual, para que esteja sempre á mão, no mesmo local.

Só cumprindo estes passos todos, se pode dizer que a inalação foi feita correctamente.

Aqui já existem variantes condicionadas pelo aparelho, mas podemos dividir este grupo em duas partes distintas: os que libertam a dose por acção directa do movimento inspiratório, e os que tem um dispositivo que assinala a libertação da dose total, também accionado pelo movimento inspiratório.

Como nos outros inaladores, a primeira fase é de preparação do aparelho, retirando a protecção, e colocando-o em situação de disponibilizar o fármaco ou os fármacos em causa.

No Turbohaler, deverá rodar-se a base para um e outro lado, até ouvir o click que garante a disponibilidade da dose; nos "devices" em que introduz uma cápsula, deve-se ter em atenção se todo o sistema está funcionante, pois algumas vezes os espigões que se destinam a furar a cápsula, estão inoperativos e anulam a técnica.

Nos inaladores em que há um estalido que anuncia o ok, o doente deve estar concentrado para o ouvir de facto.

Depois, repete-se a técnica da expiração inicial, seguida da adaptação da boca ao bocal do aparelho, e a inspiração profunda e decidida, para mobilizar o pó seco. Aqui também é necessário fazer os 8 a 10 segundos de apneia, para expirar lentamente, fechar o aparelho e guardá-lo. Nos "devices" que tem contador, é bom registar, em que dia é suposto acabar a embalagem.

Com o Novolizer por exemplo, a dose só sai se o doente tiver capacidade para accionar o mecanismo que autoriza a saída do fármaco. Também aparece uma pequena janela de cor verde se o aparelho está pronto para a sua acção. Caso contrário essa janela é de cor vermelha.

É absolutamente impressionante o que se pode improvisar com estes aparelhos. A criatividade humana leva a cenas absolutamente ridículas e incríveis, e julgo bem que todos nós temos exemplos caricatos de utilização no universo dos nossos doentes.

Com os pMDI, os erros são mais comuns, em virtude de exigir mais passos para a sua boa utilização. Retirar a tampa, é um deles, muitas vezes por distracção, mas um dos mais praticados é não agitar o "device", o que acontece na maior parte dos casos por ignorância dos produtos aí contidos.

Muitos doentes inalam directamente sem fazerem a prévia expiração que irá condicionar uma inspiração menos eficaz, e outros inalam a medo, o que equivale a dizer que o produto ficará retido todo na boca.

Fazer a expiração precocemente após a inalação, é também muito frequente. Aquele tempo de apneia é muito importante para a farmacocinética e farmacodinâmica do produto.

Zelar pela conservação do dispositivo, e ter atenção á data da validade, são atitudes importantes.

Todos estes erros resultam na maior parte dos casos por falta de informação. Se muitas vezes o doente não tem capacidade cultural para entender o que se pretende deste tipo de acção medicamentosa, outras tantas, o doente está receptivo a saber o porquê, e quase sempre passa a ser um melhor utilizador e intérprete das suas verdadeiras necessidades do medicamento.

Para as crianças, sobretudo acima dos 5 ou 6 anos, e adolescentes, uma simples explicação é suficiente, já que são hábeis a lidar com estes aparelhos, e não poucas vezes surpreendem-nos com novidades relativas ao seu uso.

De qualquer forma a regra é explicar com detalhe, com um simulador, ou um protótipo, que a Indústria farmacêutica disponibiliza para esses fins, na frente do doente, não esquecendo nenhum dos passos.

Na consulta subsequente, é obrigatório pedir ao doente para realizar a manobra na nossa frente. Aí ficamos a saber se faz a técnica correcta, e mais ainda, se tiver contador de doses, podemos saber se cumpriu com rigor a nossa prescrição.

Importante, se houver crianças em casa, é retirar o dispositivo do alcance das mesmas, já que pela forma, pelo ruído de utilização e pelo jacto que sai aquando da pressurização, é objecto da curiosidade destas, que na sua posse, dão azo á imaginação, com usos o mais bizarro possível.

Soprar, ou expirar directamente para dentro do inalador, é um dos erros mais comuns nos utilizadores destes. O facto de não tirar a tampa de protecção aqui é raro, porque toda a parte técnica se desenvolve, depois da remoção dessa peça. Se as operações a realizar são simples, os erros são menores, mas mesmo assim, por exemplo nos DPIs que usam cápsula, como o Aerolizer, o Handihaler e outros, os erros são comuns, ou porque os espigões que furam as cápsulas não estão devidamente capazes, ou porque não vão deixar a cápsula rolar e esvaziar-se de pó, devidamente. O rolar da cápsula, produz um ruído que vai ser para o doente um sinal de uso correcto da mesma.

Todavia nem sempre o utilizador abre o aparelho para remover a cápsula e certificar-se se está ou não vazia. Muitas vezes faz essa operação apenas para substituir a vazia por uma cheia. É uma prática que se deve ensinar ao doente, responsabilizando-o pelo bom funcionamento do aparelho.

Nos inaladores com contador de doses é bom que o doente se certifique das que ainda tem disponíveis.

Um erro muito grosseiro, mas que é frequente, consiste em agitar o Turbohaler, para saber se ainda tem pó, e como ouve algum ruído, continua a usá-lo convencido que está a fazer medicação válida. O ruído que ouve é das molas que empurram um comprimido que é raspado a cada click do dispositivo. À medida que este se vai gastando as molas vão descomprimindo e atingem o ponto máximo quando o fármaco acabou.

Convém esclarecer finalmente que a inalação para ser total, deve ser obtida com um débito inspiratório suficientemente capaz, o que nem sempre acontece. Há muitos casos de doentes que sofrem de insuficiência ventilatória, e ás vezes exige-se dele um débito inspiratório que não é capaz de produzir.

A solução é procurar uma alternativa, com outro dispositivo para aquele produto, ou até em certos casos tentar obter resultados com outros produtos.

Para se obter um melhor resultado, sobretudo em crianças, e pessoas idosas sem grande capacidade inspiratória, criaram-se as câmaras expansoras, as ajudas inalatórias, ou "spacers", que se articulam com os pMDIs, e permitem optimizar as doses terapêuticas disponíveis pela pressurização.

Existem fármacos que trazem já associado o "spacer", quase sempre peças em plástico, de mais fácil utilização que o pMDI, e que facilitam imenso a inalação. Vários modelos, vários mecanismos, alguns até atractivos para que as crianças mais pequenas os aceitem com facilidade.

Aerochamber, Babychamber, Jetspacer, Volumetric, Funhaler, e outros são modelos disponíveis no mercado, com resultados muito satisfatórios. Os inconvenientes têm a ver com a estrutura em plástico que cria electricidade estática nas paredes do dispositivo, perdendo-se parte do inalável. Em todo o caso são preciosos auxiliares para este tipo de terapêuticas. Ajudas respiratórias de metal, já se encontram também no mercado, ultrapassando esse inconveniente.

Fala-se muito em nebulizações, e cada vez estão a ser mais utilizadas, ou melhor, estão a ser banalizadas. A nebulização é uma técnica inalatória em que o veículo é um líquido, água ou soro fisiológico, podendo ser outros, ainda, e que suporta medicamentos por um processo de aerosolização.

É muito usado nos Serviços de emergência, para socorrer doentes em crise dispneica por obstrução brônquica, e aí são usados fármacos - normalmente broncodilatadores que tem capacidade de aerosolização fácil.

O que está a acontecer, tem a ver com uma certa forma de utilizar os mesmos meios que nesses serviços de emergência, criando uma falsa ideia que assim sendo, não será necessário mais deslocar-se a esses serviços.

O erro, tem a ver com os produtos usados e o modo como se utilizam. Não nos esqueçamos que esses tratamentos têm a ver com emergência, e os inaladores na sua maioria destinam-se a tratamentos de manutenção. Um mau regime de manutenção leva frequentemente aos serviços de emergência. Daí que se o tratamento for correctamente dirigido e executado, as idas ao Hospital são reduzidas.

Por isso um aparelho de aerossóis em casa não substitui de modo algum os inaladores, pelos produtos em causa, pelo trabalho pouco prático que implica, e pelos objectivos que lhe são devidos.

A primeira recomendação é genérica para o uso dos inaladores sejam quais forem, e tem a ver com a lavagem da boca a seguir à inalação. É um hábito que se deveria impor naturalmente. Por vezes temos o nosso doente a queixar-se de rouquidão, ou de uma impressão na base da língua. A melhor forma de o evitar é lavar a boca depois do uso do dispositivo.

Outro aspecto, é respeitar o período de apneia após a inalação. Só assim os produtos conseguem atingir o seu objectivo, isto é, os seus receptores específicos.

Nos casos de doentes que utilizam dispositivos diferentes para um broncodilatador e um corticóide, em separado, deve inalar-se primeiramente o broncodilatador e só depois o corticóide, como é óbvio. Mesmo que não haja tempo para o primeiro desenvolver a sua acção, deve respeitar-se esta ordem.

No caso dos DPIs, o dispositivo deve manter-se sempre bem conservado, e seco. Por se tratar de produtos que se alteram rapidamente na presença de água, nem sequer deve ser alvo de uma expiração ocasional para dentro do aparelho, sob perigo de alterar completamente o produto e a quantidade a libertar.

Não esquecer nunca de agitar os pMDIs (sprays).

Também se o doente, em consciência sente que a manobra que realizou não foi eficaz, deve repetir, corrigindo os passos que falhou.

Ainda importante é saber ajudar o doente perante um caso de incompatibilidade com o seu inalador. Sabemos que alguns oferecem grande resistência na inalação, e certos doentes não conseguem obter o efeito desejado. Queixam-se sobretudo de sentir o pó na boca, pois este facto acontece quase exclusivamente com os inaladores de pó seco. Nestes casos há que procurar a solução, mudando de dispositivo, e, se possível, mantendo os mesmos fármacos em causa.

Ensinar a verificar quando o inalador terminou a sua carga, também é muito importante, pelo perigo do doente pensar que está a ser medicado, e não o ser de facto. Já atrás foi dito que o Turbohaler tem o problema das molas, mas há outros problemas, sobretudo com os inaladores pressurizados sem contador de doses, e que às vezes é difícil saber se tem ainda produto ou não. Um "puff" que sai sem grande pressão pode ser o sinal para abandonar aquela embalagem e recomeçar com uma nova.

Quando um doente está muito habituado a usar um certo tipo de inalador, deve respeitar-se a sua habilidade para esse tipo, e procurar solucionar da melhor forma.

Outro assunto que por vezes leva ao abandono da terapêutica, é o receio da cortisona. Sabemos que quer a Beclometasona, a Fluticasona e o Budesonido, tem um mecanismo de acção muito diferente da vulgar cortisona tomada por via oral ou parentérica. Mesmo com doses elevadas, a fracção que pode ser engolida é muito pequena, e será devidamente metabolizada na sua passagem pelo fígado. Não nos podemos esquecer que estamos a lidar com doses de microgramas, a milésima parte do miligrama, por isso pouco mais que nada.

Também os inaladores de uma forma geral são confrontados com a fama de fazerem mal ao coração. O uso racional dos Beta 2, não é lesivo do coração. A fama vem do tempo das aminas com efeitos Alfa e Beta, e do seu uso indiscriminado, que conduziu muitos doentes à morte.

Os novos produtos usados na broncodilatação, são bastante seguros, e suficientemente testados para se poder dizer que são seguros.

Nunca esquecer numa recomendação final, que o doente deve entender que se cumprir a nossa prescrição, com rigor, dificilmente terá crises incómodas ou inusitadas que o levem aos serviços de emergência dos Hospitais.