Apesar da eficácia e complementaridade destes mecanismos de defesa do organismo, o uso de imunoestimulantes tem lugar na prática clínica. A verdade é que apenas uma pequena parte da população humana (<30%) tem uma resposta imune competente aos microrganismos causadores de infeções respiratórias, daí o surgimento na década de 70 do conceito de imunoestimulação. Remonta, já, ao ano de 1978 o primeiro artigo publicado por Jean Bousquet na área da imunoestimulação, mas só na década de 80 começaram a ser comercializados os fármacos imunoestimulantes e foi no final dessa década que começaram a surgir os estudos clínicos que revelavam evidência relativamente à sua eficácia e segurança.

Desde o lançamento destes fármacos, entre 130 a 200 milhões de doentes foram, já, tratados e cerca de oito milhões continuam anualmente a receber esta terapêutica.

De acordo com dados de farmacovigilância, foram relatados menos de uma dezena de efeitos adversos graves, o que certamente atesta da segurança e boa tolerabilidade destas substâncias.

A evidência de eficácia tem vindo a proliferar nos últimos anos, sobretudo em crianças, com estudos revelando redução significativa da taxa cumulativa de infeções respiratórias nas faixas etárias entre os três e os oito anos (1), redução de 52% e 51% das infeções do trato respiratório inferior e superior, respetivamente, em crianças do sexo feminino (2). E, ainda, mais recentemente, um estudo realizado em crianças asmáticas em idade pré-escolar, mostrou que o grupo sob imunoestimulantes apresentou uma redução de 37,9% dos episódios de pieira e da duração de cada episódio (3).

No âmbito da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) a evidência sobre a eficácia da imunoestimulação surgiu bastante mais tarde. O primeiro grande estudo foi publicado em 2007 (4) e incluía 273 doentes com diagnóstico de DPOC, tendo-se verificado uma redução de 24% das exacerbações aos seis meses. No ano anterior, uma revisão de uma série de estudos randomizados, controlados, mostrou 58% de diminuição de prescrição de antibioterapia em doentes com DPOC nos 3 meses seguintes ao tratamento com imunoestimulantes, sendo as exacerbações menos graves e de menor duração (5).

Em face destes estudos, podemos concluir da indicação destes fármacos na prevenção de infeções respiratórias e de agudizações da DPOC, sendo que mais estudos com grande número de doentes são necessários para clarificar o seu verdadeiro papel na prática clínica, pois todos temos em mente tantos casos de não resposta a esta abordagem terapêutica.

Vacina anti-pneumocócica

Com o avançar da idade, o sistema imune sofre alterações, que na sua generalidade se denominam de imuno-senescência, e que consistem em deficiências funcionais na imunidade inata e adquirida e redução da indução de memória linfocítica o que torna a produção de anticorpos mais lenta e mais fraca, tudo isto concorrendo para o aumento de incidência e de gravidade das doenças infeciosas nos idosos. A criação de estratégias vacinais pode permitir ultrapassar as limitações ditadas pela imuno-senescência e melhor proteger esta população (6).

A infeção a Streptococcus pneumoniae é das mais frequentes nos extremos de idades, sendo que a incidência anual de doença pneumocócica invasiva não pára de aumentar em indivíduos com > 65 anos, na Europa e nos estados Unidos da América, atingindo os 90 casos/100 000 habitantes (7). Também a mortalidade causada por infeções pneumocócicas é superior nos idosos, com quase um evento fatal por cada 5 casos de doença (7). O facto do Streptococcus pneumoniae ser, em todo o mundo, o agente principal da Pneumonia Adquirida na Communidade (PAC) (7), o surgimento de resistências aos antibióticos (8), o aumento da mortalidade associada a esta infeção (9) e o elevado custo económico da mesma (10), torna a vacina anti-pneumocócica custo-eficaz e de uso desejável (11).

O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) considera a vacina anti-pneumocócica polissacárida segura e eficaz contra a doença pneumocócica invasiva, recomendando o seu uso nos seguintes grupos: a) indivíduos > 65 anos; b) indivíduos com >2 anos de idade, imunocompetentes mas com doenças crónicas que os põem em particular risco de doença pneumocócica; c) indivíduos com > 2anos e asplenia; d) indivíduos >2 anos, institucionalizados; e) doentes imunodeprimidos com > 2 anos de idade (12).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reviu as suas recomendações para o uso da vacina anti-pneumocócica em 2008 (13), considerando que a prevenção da doença pneumocócica deve ser uma elevada prioridade nos países industrializados e nos países em vias de desenvolvimento, em virtude do importante custo da doença em crianças e adultos. A maioria dos estudos observacionais desenvolvidos demonstra uma eficácia tão elevada quanto 50-80% de prevenção da doença pneumocócica invasiva em adultos saudáveis. Infelizmente, em doentes imunocomprometidos esta vacina falhou em demonstrar eficácia e nos indivíduos com mais de 65 anos a protecção parece ser menor do que a conferida aos adultos jovens.

A vacina anti-pnemocócica não parece reduzir o risco de PAC associada à infeção gripal, mas nos países em que o seu uso é massivo, a incidência de bacteriemia pneumocócica vê-se reduzida durante epidemias e pandemias de gripe.

A OMS considera, ainda, a necessidade de outras vacinas conjugadas, cobrindo a maior parte dos serótipos de S. pneumoniae causadores de graves infeções a crianças e adultos e de surgimento de resistências bacterianas.

Referências

1- Schaad UB, Mutterlein R, Goffin H. Immunostimulation with OM-85 in children with recurrent infections of the upper respiratory tract: a double-blind, placebo-controlled multicenter study. Chest 2002; 122: 2042-2049

2- Jara-Pérez JV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory tract infections in children using bacterial immunostimulant: a double-masked, placebo controlled clinical trial. Clinical Therapeutics 2000; 22(6): 748-759

3- Razi CH, Harmanci K, Abaci A, Ozdemir O, Hizli S, Renda R, Keskin F. The immunostimulant OM-85 BV prevents wheezing attacks in preschool children. J Allergy Clin Immunol 2010; 126 (4): 763-769

4- Braido F, Tarantini F, Ghiglione V, Melioli G, Canonica GW. Bacterial lysate in the prevention of acute exacerbation of COPD and in respiratory recurrent infections. Int J COPD 2007; 2(3): 335-345

5- Arandjus C, Black PN, Poole PJ, Baker RW, Steurer-Stey C. Oral bacterial vaccines for the prevention of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis. Respiratory Medicine 2006; 100: 1671-1681

6- Weinberger B, Herndler-Brandstetter D, Schwanninger A, Weiskopf D, Grubeck-Loebenstein B. Biology of Immune Responses to vaccines in elderly persons. Clinical Infectious Diseases 2008; 46: 1078-1084

7- Butler JC, Schuchat A. Epidemiology of Pneumococcal infections in the elderly. Drugs and Aging 1999; 15(1): 11-19

8- Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Rethinking recommendations for use of pneumococcal vaccines in adults. Clinical Infectious Diseases 2001; 3: 662-675

9- Ewig S, Birkner N, Stauss R, Schaefer E, Pauletzki J, Bischoff H, Schraeder P, Welte T, Hoeffken G. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax 2009; 64: 1062-1069

10- Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax Aug 2010; 10.1136/thx.2009.129502

11- Whitney CG. ACIP recommends pneumococcal polysaccharide vaccine for all adults age ≥ 65. Geriatrics 2003; 58: 10

12- Prevention of Pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). April 1997/ 46(RR-08); 1-24

13- World Health Organization 2008; 83: 373-384

Dezembro de 2011

Marta Drummond
Assistente Hospitalar de Pneumologia do Centro Hospitalar São João
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Os últimos dados divulgados pela DGS indicam para 2009 uma incidência de novos casos de 22 por 100.000 habitantes, o que ainda nos coloca entre os países de média incidência, enquanto todos os países da Europa Ocidental estão entre os de baixa incidência.

Em Portugal continua a haver acentuadas assimetrias regionais, que se têm vindo a atenuar, graças a um decréscimo nos distritos que tinham maiores incidências. Treze distritos já têm incidências abaixo dos 20/ 100.000 habitantes (baixa incidência).

É também positivo o facto de todos os indicadores de gestão dos casos de tuberculose serem favoráveis, nomeadamente os definidos pela OMS (taxa de detecção e taxa de cura), tendo sido superadas as metas.

Existem contudo ainda alguns dados preocupantes como seja o facto de em 2010 se ter verificado um aumento da incidência em 5 distritos e os números se terem mantido estacionários noutros 2. Todos estes distritos eram zonas de baixa incidência de tuberculose o que nos deve por de sobreaviso para a necessidade premente de não abrandar a luta contra a doença, à medida que os casos rareiam, o que passará pela manutenção duma adequada estrutura de cuidados de saúde, na área da tuberculose.

Cerca de 2/3 dos novos casos de tuberculose ocorrem em indivíduos sem factores de risco identificáveis, o que demonstra a persistência dum elevado potencial de transmissão da doença na comunidade. Para tal contribuirá certamente a demora entre o início dos sintomas e o diagnóstico da doença, que continua a ser exagerado.

É também preocupante a existência de indicadores de que a ocorrência de multiresistências, ainda que tenha uma baixa incidência, tem carácter endémico, sobretudo em Lisboa e Porto.

A situação em Portugal está pois a evoluir favoravelmente, mas a doença está longe de se poder considerar controlada. Urge pois não abrandar a luta contar a doença, o que passará:

1 - Pelo correcto e atempado diagnóstico e tratamento (nas suas vertentes clínicas e sociais), assente numa rede de recursos humanos qualificados.

2 - Pela formação em tuberculose de todos os agentes de saúde.

3 - Pelo diagnóstico rápido, com recurso às modernas tecnologias e acesso a laboratórios qualificados

4 - Pelo despiste e tratamento das formas de tuberculose infecção

5 - Pelo desenvolvimento de estratégias preventivas que passam pela correcta gestão das formas de tuberculose em fase de contágio

6 - Pela educação dos doentes e relação ao seu tratamento e aos riscos de contágio.

24 de Março de 2011

A. Teles de Araújo
Presidente da Fundação Portuguesa do Pulmão

Por outro lado a Sociedade, no seu colectivo e em relação a cada indivíduo, tem o direito de defender a sua saúde por todos os meios ao seu alcance.

Ora as doenças contagiosas são, por definição, transmissíveis e, portanto, os infectados podem contagiar os sãos. Esta transmissão é particularmente fácil nas doenças como a tuberculose ou a gripe que se transmitem por via aérea, através das gotículas expelidas com a tosse ou espirro dos infectados, ou nas sexualmente transmissíveis. Acontece que nestas é necessário um contacto directo com o infectado, ao passo que nas transmitidas por via aérea o contacto pode ser apenas fortuito, de vizinhança. O contágio pode dar-se num autocarro, no escritório, num cinema, por exemplo.

Ser contagiado e poder adoecer já não é agradável, mas a situação pode tornar-se dramática se se é infectado por uma bactéria multiresistente, isto é contra a qual os antibióticos perderam a sua capacidade de actuação. È o que acontece na tuberculose multiresistente. Felizmente é uma situação ainda rara mas que a OMS considera como uma verdadeira ameaça à escala global, uma vez que existem formas contra as quais não existe, literalmente, nenhum tratamento.

O problema da multiresistência aos antibióticos não é só uma situação que surge na tuberculose. É uma preocupação crescente em todo o mundo, sendo aliás o objecto de reflexão do Dia Mundial da Saúde de 2011, tal a sua crescente importância. Para este problema muito contribuem erros terapêuticos no uso dos antibióticos, não só na prescrição como, sobretudo, no uso inadequado deles feito pelos utilizadores (abandonos terapêuticos, não cumprimento integral das prescrições, etc).

Felizmente que as infecções são tratáveis na maioria dos casos, mesmo a tuberculose, sem necessidade de internamento e, os eventuais contagiados também se curam com relativa facilidade. Restará um pequeno número de casos, sobretudo se houver evidência de infecção por bactéria resistente aos antibióticos, em que, em minha opinião o direito colectivo se deve sobrepor ao individual.

No caso da tuberculose multiresistente o doente terá de ser internado em condições de isolamento (quartos com pressão negativa em relação ao exterior) que são infraestruturas hospitalares extremamente dispendiosos e para longos internamentos. Logo é justo que a Sociedade imponha que esse doente seja tratado e não apenas subtraído do contacto com a restante população.

Assim considero que deve haver alteração legislativa que preveja o internamento e tratamento compulsivos dos doentes com formas de tuberculose multiresistente que recusem tratamento voluntário, ou com outras situações infecciosas que façam perigar a saúde pública, por recusa de tratamento e cumprimento doutras mediadas adequadas de protecção dos que com eles contactam. Serão sempre situações excepcionais, as quais deverão ser analisadas caso a caso.

14 de Fevereiro de 2011

A. Teles de Araújo
Presidente da Fundação Portuguesa do Pulmão

Com a entrada de Portugal na CEE, em 1986, a legislação portuguesa teve que introduzir no seu corpo normativo as Directivas Comunitárias, que são, por assim dizer, as leis que regulam os mais diversos sectores da actividade dentro da Comunidade Europeia. Entre estas, está a Directiva Nº 89/391/CEE, relativa à aplicação de medidas destinadas a promover a melhoria da segurança e da saúde dos trabalhadores, a qual, por sua vez, traduzia a necessidade de dar cumprimento integral às obrigações decorrentes da ratificação da Convenção nº 155 da Organização Internacional do Trabalho sobre Segurança, Saúde dos Trabalhadores e Ambiente de Trabalho.

O Dec-Lei nº 441/91 de 14 de Novembro, que traduz para a legislação portuguesa aquela directiva, veio institucionalizar formas eficazes de participação e diálogo de todos os interessados na matéria de segurança, saúde dos trabalhadores e ambiente de trabalho.

É com base neste decreto-lei que todas as entidades empregadoras, quer sejam singulares quer colectivas, e também os trabalhadores independentes, devem assegurar, aos trabalhadores, condições de segurança, higiene e saúde, em todos os aspectos relacionados com trabalho.

Para isso devem atender aos seguintes princípios de prevenção:

1- Proceder, na concepção das instalações, dos locais e processos de trabalho, à identificação dos riscos previsíveis, combatendo-os na origem, anulando-os ou limitando os seus efeitos, por forma a garantir um nível eficaz de protecção;

2- Integrar no conjunto das actividades da empresa, estabelecimento ou serviço, e a todos os níveis, a avaliação dos riscos para a segurança e saúde dos trabalhadores, com a adopção de medidas de prevenção.

3- Planificar a prevenção na empresa, estabelecimento ou serviço, num sistema coerente que tenha em conta a componente técnica, a organização do trabalho, as relações sociais e os factores materiais inerentes do trabalho.

4- Dar prioridade à protecção colectiva em relação às medidas de protecção individual.

5- Organizar o trabalho, procurando eliminar os efeitos nocivos do trabalho monótono e do trabalho cadenciado sobre a saúde dos trabalhadores.

6- Assegurar a vigilância adequada da saúde dos trabalhadores em função dos riscos a que se encontram expostos.

7- Permitir unicamente a trabalhadores com aptidão e formação adequadas, e apenas quando e durante o tempo necessário, o acesso a zonas de risco grave.

Para se entender melhor o que é um risco, podemos defini-lo como a probabilidade ou possibilidade de um determinado perigo ocasionar um dano no trabalhador, quer seja através dum acidente de trabalho quer seja na manifestação duma doença profissional.

Um acidente de trabalho é um acontecimento inesperado que causa um dano físico no trabalhador impedindo-o de trabalhar, ganhando o seu salário, durante determinado tempo. Como exemplos podemos apontar uma queda em altura, uma entaladela numa máquina, uma projecção de rebarbas para os olhos.

A doença profissional resulta da exposição prolongada a determinados ambientes de trabalho que molestam a saúde do trabalhador, e que, depois de ele ser afastado desse ambiente, permanece para o resto da sua vida. Podemos apontar como exemplo, a surdez devido a ruído, a silicose devido a ambientes poeirentos de sílica, a asbestose e o cancro devido ao amianto, etc.

Compete ao empregador fornecer os meios de protecção para diminuir a exposição do trabalhador ao risco, e compete ao trabalhador utilizar esses mesmos meios de protecção.

Com esta conjugação de competências, pretende-se um ambiente de trabalho saudável, produtivo e contribuinte para uma sociedade mais saudável e mais avançada.

4 de Fevereiro de 2011

Manuel N. Carvalho
Engº Civil e Técnico Superior de Higiene e Segurança no Trabalho

Em 1990, vários cientistas em vários países iniciam uma gigantesca pesquisa sobre o genoma humano. O trabalho de identificação consistia no mapeamento genético, isto é, no registo da posição de cada um dos genes nos 23 pares de cromossomas humanos e no seu sequenciamento.

No dia 10 de Julho de 1999 foi anunciado o primeiro rascunho do genoma humano. Como a precisão do resultado necessitava de ser máxima, dez a doze análises e revisões foram feitas de modo que cada base no genoma fosse correctamente sequenciada.

Em 14 de Abril de 2003 foi anunciado que o projecto foi concluído com sucesso, com a sequenciação de 99% do genoma humano, com uma precisão de 99,99%.

Para muitos este era um marco histórico. Tão ou mais importante que a chegada do homem à Lua. O conhecimento da sequenciação permitia decifrar o código da vida. Conhecia-se as letras do livro de instruções para fazer um ser humano. Agora, teríamos de aprender a ler as palavras, ou seja, encontrar os genes que codificam o fabrico das mais de 100 mil proteínas de que somos feitos.

Neste material genético está contida toda a informação para a construção e funcionamento do organismo humano. Este código está contido em cada uma das nossas células. O genoma humano distribui-se por 23 pares de cromossomas que, que por sua vez, contêm os genes. Toda esta informação é codificada pelo ADN (ácido desoxirribonucleico) que se organiza numa estrutura de dupla hélice.

A ordem particular do alinhamento dos pares ao longo da cadeia corresponde à sua sequenciação. Estas sequências que codificam as proteínas são os genes, que constituem a menor parte do ADN. Para além dos genes, o ADN é constituído na sua maior parte por material genético inactivo(97%). Estudos recentes mostram que este material não pode ser desprezado pois coloca-se a hipótese do mesmo desempenhar funções de coordenação e de conservação do próprio ADN.

A descodificação do genoma permitiria não só uma melhor compreensão dos motivos que levam a determinadas doenças genéticas e malformações como também dos problemas mais vulgares como a diabetes ou o cancro. A utilidade evidente e imediata do conhecimento do genoma humano era permitir conhecer as causas da maioria das doenças. O seu conhecimento poderia permitir diagnosticar e curar muitas delas e prever os potenciais riscos das mesmas ocorrem em certas pessoas.

Anos atrás, no Canadá é descoberto o genoma de um tipo de tumor da mama que corresponde a 10% dos casos de cancro da mama. Utilizando uma nova técnica, uma equipe de investigadores sequenciou o genoma do tumor e identificou as mutações que permitem a propagação do cancro pelo organismo.

A investigação na área da oncologia, verdadeiro flagelo do seculo XXI, torna-se prioritária. O Reino Unido investe na pesquisa do cancro da mama, pulmão e pele. O Japão investe nos tumores do fígado e a India no cancro do pescoço. Os Estados Unidos investigam nos tumores do cerebro, ovário e pancreas. Muitos outros países, entre os quais Portugal, colaboram neste esforço mundial.

Ao identificarmos todos os genes dos tumores, seremos capazes de desenvolver novos medicamentos que combatem genes especificos alterados.

Há dias, cientistas britânicos conseguiram estabelecer, pela primeira vez, o mapa genético do cancro do pulmão. O sequenciamento mostra as mutações do ADN que levam a esse tipo de cancro. Os cientistas acreditam que esta descoberta pode transformar nos próximos anos a maneira como esta patologia de elevada incidência (primeiro lugar a nível europeu) é diagnosticada e tratada.

Cientistas compararam a sequencia de ADN em tecidos tumorais e normais. O código genético do tumor do pulmão tinha mais de 23 mil erros, em grande parte secundários à exposição ao fumo do tabaco. Se muitas dessas alterações serão inofensivas, outras estarão na origem e proliferação do cancro do pulmão. Um fumador adquire nova mutação por cada 15 cigarros que fuma. Mas para encontrar aquelas que contribuam para a proliferação, disseminação e morte dos doentes com cancro do pulmão serão necessários ainda anos de trabalho adicional.

Estas descobertas no âmbito das alterações genéticas, associam-se à recente compreensão dos fenómenos da biologia celular, às novas tecnologias de diagnóstico e estadiamento, o advento de novos fármacos citostáticos, novas modalidades de aplicação da radioterapia e importantes avanços na cirurgia. Tudo terá tradução num significativo aumento médio da sobrevida, em maior taxa de cura e em melhor qualidade de vida.

De momento todos devemos estar em alerta permanente para detectar, tão precoce quanto possível alterações clínicas e imagiológicas suspeitas desta patologia. Sempre que suspeite de cancro do pulmão, procuremos esclarecer rapidamente. A disponibilidade dos centros que diagnosticam e tratam cancro do pulmão é total.

Avançamos, ajustando cada vez mais o nosso saber ao conhecimento do perfil genético, biológico e molecular de cada doente.

Fernando Barata
Pneumologia Oncológica, Centro Hospitalar de Coimbra
Fundação Portuguesa do Pulmão